(da compilare su carta intestata dell’azienda)

  					             							Spett.le
Al Comune di Porcari
Ufficio Sportello Unico delle Attività Produttive
Piazza F. Orsi, 1
55016 Porcari

OGGETTO: DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI PER LA COSTITUZIONE DI NUOVE IMPRESE 
 
Dichiarazione sostitutiva di notorietà 
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a ...............................................................................................................................................
nato/a a .............................................................................. prov. ........................ il ...........................................
residente nel Comune di ............................................................................................. prov. .............................
via ................................................. codice fiscale ...............................................................................................

in qualità di 		  titolare
•	legale rappresentante

dell’impresa iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di ………………………, con la seguente 
denominazione / ragione sociale...................................................................................REA...............................
codice fiscale......................................................... partita IVA (indicare solo se diverso) ..........................................
sede legale via/piazza........................................................................................................numero.....................
CAP................... Comune ................................................ ................ ................ ................ ....... prov. .............
telefono.......................................................... cellulare.............. ........... ........... ........... ............ fax .................. 
PEC (posta elettronica certificata) ......................................................................................................................
con unità locale interessata dall’intervento (se diversa dalla sede legale), iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di ………………………………… e con sede in:
via/piazza.................................................................................................numero.....................CAP...................
Comune ...................................................................... prov. ..............................................................................

CHIEDE

La concessione dell’incentivo di cui al bando relativo al “Regolamento per l’assegnazione di contributi per la costituzione di nuove imprese”, approvato con deliberazione di C. C. n. 52 del 15/10/2014, per:

 Costituzione nuova impresa
 Apertura nuova unità locale (impresa già esistente)

A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non rispondenti a verità, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 del citato DPR qualora venga accertata la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese.

DICHIARA

che l’impresa richiedente il contributo possiede tutti i requisiti previsti dal Bando indicato in oggetto, e in particolare che l’impresa:
1.	è regolarmente iscritta al Registro Imprese e/o REA della Camera di Commercio di ……………………; 
2.	non ha posizioni debitorie nei confronti del Comune di Porcari, a qualsiasi titolo;
3.	ha un numero uguale o inferiore a 15 dipendenti;
4.	non ha effettuato cessazioni di unità locali site nel Comune di Porcari, nei 12 (dodici) mesi antecedenti       la presentazione della domanda;
5.	La nuova impresa o la nuova unità locale (barrare la casella):
 è situata a sud del binario ferroviario o a nord della direttrice individuata dalla strada comunale di “Via Ciarpi”
 non è situata a sud del binario ferroviario o a nord della direttrice individuata dalla strada comunale di “Via Ciarpi”
6.	è a conoscenza del fatto che le agevolazioni di cui al presente bando saranno concesse secondo le disposizioni previste dai regimi de minimis (art. 3 del Regolamento) previsti dalla normativa europea sugli aiuti di stato alle imprese;
7.	non ha beneficiato, nell’esercizio finanziario in corso e nei due precedenti, di agevolazioni in regime “de minimis” (Regolamento della Commissione Europea n. 1998/2006 del 15.12.2006 – pubblicato in G.U.U.E. serie L n. 379/5 del 28.12.2006 relativo all’applicazione degli artt. 87 e 88 del Trattato CE agli aiuti d’importanza minore) che, sommate alla presente, superino i limiti del regime “de minimis”  applicato; al riguardo, si elencano qui di seguito gli aiuti in regime “de minimis” di cui si è usufruito nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi precedenti (NOTA: chi non ha usufruito di alcun contributo in regime “de minimis”, scriva nella tabella “nulla”):

DESCRIZIONE DELL’AGEVOLAZIONE IN REGIME DE MINIMIS	
ENTE CONCEDENTE	
DATA DI CONCESSIONE	
IMPORTO IN EURO	

.................................... 	
....................................	
....................................	
....................................	

.................................... 	
....................................	
....................................	
....................................	

TOTALE  			
....................................	

8.	che, ai fini del trattamento fiscale del contributo richiesto, l’impresa (barrare la casella che interessa):
 è soggetta alla ritenuta fiscale del 4%, ai sensi dell’art. 28 del D.P.R. n. 600/1973;
 è soggetto esente della ritenuta fiscale del 4% in base all’art. 16 del D. Lgs. 460/1997 – O.N.L.U.S.;
 è soggetto esente dalla ritenuta fiscale del 4% in virtù di espressa deroga ai sensi della legge ________________________________________________________________________________
(indicare i riferimenti normativi che dispongono l’esonero dall’applicazione della ritenuta d’acconto del 4% prevista dall’art. 28 D.P.R. 600/1973)

9.	di essere consapevole delle cause di revoca del contributo previste dall’articolo 8 del Regolamento;
10.	di essere disponibile a fornire tutti gli elementi informativi e i documenti necessari in sede istruttoria e nella eventuale fase di controllo e verifica a seguito della concessione, pena l’inammissibilità del contributo;
SI IMPEGNA A
-	a comunicare tempestivamente al Comune di Porcari – Servizio Sportello Unico delle Attività Produttive, ogni variazione dei dati indicati nella presente domanda;
-	far pervenire, ai sensi dell’articolo 6 del Regolamento, entro 20 giorni dalla ricezione della richiesta, ulteriore documentazione e/o chiarimenti ad integrazione eventualmente richiesti;
-	comunicare entro 15 giorni, la cessazione dell’attività per la quale si è beneficiato del contributo

Il sottoscritto indica i seguenti dati per l’accredito del contributo richiesto assumendosi ogni responsabilità in merito all’esattezza dei dati riportati ed impegnandosi a comunicare tempestivamente variazioni: 
bonifico sul c/c intestato a ……………………………………………………………………………………………….
Istituto di Credito ……………………………………………………………………………………..............................
Agenzia di ……………………………………...................................Filiale …………………………………..………
Codice Iban:
Paese	Check digit	CIN	ABI	CAB	NUMERO CONTO	

A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non rispondenti a verità, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 del citato DPR qualora venga accertata la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese.

ALLEGA
A.	Copia fotostatica di un documento d’identità, in corso di validità, del legale rappresentante dell’impresa;
B.	Visura camerale in corso di validità
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. 196/2003 – CODICE IN MATERIA DI DATI PERSONALI
Il Comune di Porcari informa che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente domanda viene resa e in conformità ad obblighi previsti dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria. Il relativo trattamento non richiede il consenso dell’interessato ai sensi dell’art. 18 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio e il rifiuto di fornirli comporterà l’impossibilità di proseguire con l’istruttoria.

Luogo e data		Timbro dell’azienda e firma del titolare o legale rappresentante

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