COMUNE DI PORCARI
                  Codice fiscale/Partita I.V.A. 00383070463
	
                                                     Servizio Lavori Pubblici
                                                     Piazza F. Orsi, 1 - 55016 - Porcari (LU)
                                                     Tel. 0583 21181 - Fax 0583 297564

                                     

ALLEGATO “A”

INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO “Lavori di consolidamento strutturale per risoluzione criticità locali e messa in sicurezza nei confronti delle azioni statiche verticali del Complesso scolastico Orsi-La Pira-Direzione ICSP”

DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE IN TUTTI I CAMPI E SOTTOSCRIVERE DA PARTE DEL CONCORRENTE:
Il/La sottoscritto/a ----------------------------------------------------- codice fiscale --------------------------
nella sua qualità di -------------------------------------------------------------- autorizzato a rappresentare
legalmente l’impresa ----------------------------------------------------------------------------------------------
manifesta il proprio interesse a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento dei lavori in
oggetto: (barrare la casella che interessa)
•	o come impresa singola
•	o come impresa singola in avvalimento con l’impresa ---------------------------------------------- (c.f./p.iva -----------------------------------------------------)
•	o come consorzio …………………………………….
•	capogruppo di un RTC di tipo ________________________________ formalmente costituito composto da _______________________________________________________________;
•	componenti di un RTC da costituirsi di tipo ____________________________________ composto da  ______________________________________________________________;
e, a tal fine consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000:
DICHIARA
DATI GENERALI DELL’IMPRESA
Ragione sociale --------------------------------------------------------------------------------------------
Forma giuridica --------------------------------------------------------------------------------------------
P.iva/cod. fiscale -------------------------------------------------------------------------------------------
Posta elettronica certificata (pec) ------------------------------------------------------------------------
sede legale ------------------------------------------------------- Prov.(-----) Cap. ----------------------
via/p.zza --------------------------------------------------------------------------------- n. ----------------
sede operativa ----------------------------------------------------- Prov. (------) Cap. ------------------
via/p.zza ----------------------------------------------------------------------------------- n. --------------
indirizzo attività --------------------------------------------------- Prov.(------) Cap. -----------------
via/p.za ------------------------------------------------------------------------------------- n. -------------
numero telefono -------------------------------------------------
fax -----------------------------------------------------------------
e-mail ------------------------------------------------------------
referente per l’amministrazione Sig. -----------------------------------------------------------------
DICHIARA ALTRESI’
1) che l’impresa è iscritta alla CCIAA R.E.A di ----------------------------------------------------------
data ------------------------------------- n. -------------------- codice --------------------------------------------
attività ---------------------------------------------------------------------;
2) di possedere i requisiti di ordine generale di cui all’art. 80 del D.lgs.50/2016;
3) di non trovarsi in alcuna delle situazioni che comportano l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;
4) di possedere:
•	l’attestazione di qualificazione n. ------------- rilasciata dalla Soa ---------------------------------, regolarmente autorizzata, per la categoria/e --------------------- e classifica/e: -------------------;
•	di possedere i requisiti di cui all’articolo 90 del DPR 207/2010 in misura non inferiore a quanto previsto al medesimo articolo 90 e all’art. 92 del DPR 207/2010

5) di avvalersi, ai sensi dell’art. 89 del D.lgs. 50/2016, dell’attestazione di qualificazione dell’impresa ---------------------------------------------- qualifica per la categoria ---------------------------
6) di aver preso conoscenza ed accettare, senza riserva alcuna, le condizioni dettate dall’avviso;
7) di prendere atto e accettare che la presente manifestazione di interesse non vincola in alcun modo il Comune di Porcari.
8) ai sensi dell’art. 76, del D.lgs. 50/2016, che tutte le eventuali comunicazioni e la documentazione afferente la presente procedura di affidamento dovranno essere inviate al seguente recapito: indirizzo di posta elettronica certificata (pec) :----------------------------------------------------------------------------
9) ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nella presente dichiarazione corrispondono a verità;
10) di autorizzare, ai sensi del D.lvo n. 196/2003 e ss.mm.ii., il Comune di Porcari al trattamento dei dati personali, il quale, cautelato da misure idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell’organizzazione dell’ente.

Nota bene:
- barrare le apposite caselle al fine di rendere le dichiarazioni richieste;
- il presente Allegato “A”, deve essere integralmente compilato e sottoscritto esclusivamente mediante firma digitale.